장기요양 등급 신청 및 판정절차
장기요양 등급판정 기준
| 구분 | 주요내용 | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 개요 | 등급판정은 “건강이 매우 안좋다”, “큰 병에 걸렸다.” 등과 같은 주관적인 개념이 아닌 “심신의 기능상태에 따라 일상생활에서 도움이 얼마나 필요한가?”를 지표화한 장기요양인정점수를 기준으로 합니다. 장기요양인정점수를 기준으로 어르신들의 신체. 인지상태를 종합적으로 조사.확인 및 심사하여 일상생활을 수행할 수 있는 정도에 따라 산정한 장기요양인정 점수를 기준으로 다음과 같은 6개 등급으로 등급판정을 합니다. | ||||
| 등급분류 | 1등급 | 심신의 기능상태 장애로 일상생활 수행에서 | 전적으로 | 다른사람의 도움이 필요한 상태 | 장기요양인정 점수 95이상 |
| 2등급 | 심신의 기능상태 장애로 일상생활 수행에서 | 상당부분으로 | 다른 사람의 도움이 필요한 상태 | 장기요양인정 점수 95점 이상 | |
| 3등급 | 심신의 기능상태 장애로 일상생활 수행에서 | 부분적으로 | 다른 사람의 도움이 필요한 상태 | 장기요양인정 점수 60~74점 | |
| 4등급 | 심신의 기능상태 장애로 일상생활 수행에서 | 일정 부분 | 다른 사람의 도움이 필요한 상태 | 장기요양인정 점수 51~59점 | |
| 5등급 | 노인장기요양보험법시행령 제2조에 따른 노인성 질병으로 한정 | 치매환자 | (경증치매 포함) | 장기요양인정 점수 45~50점 | |
| 6등급 | 노인장기요양보험법시행령 제2조에 따른 노인성 질병으로 한정 | 치매환자 | (경증치매 포함) | 장기요양인정 점수 45미만 | |
장기요양등급 판정 절차
1. 방문조사
인정신청서를 제출하면 간호사, 사회복지사, 물리치료사 등으로 구성된 공단 소속장기요양 직원이 신청인을 직접 방문하여「장기요양인정조사표」에 따라 아래의 항목을 조사합니다.
| 영역 | 항목 | |||
|---|---|---|---|---|
| 신체기능 (12항목) | – 옷벗고 입기 – 목욕하기 – 방밖으로 나오기 | – 세수하기 – 체위변경하기 – 화장실 사용하기 | – 양치질하기 – 일어나 앉기 – 대변 조절하기 | – 식사하기 – 옮겨앉기 – 소변 조절하기 |
| 인지기능 (7항목) | – 단기 기억장애 – 장소불인지 | – 지시불인지 – 의사소통/전달장애 | – 날짜불인지 – 나이/생년월일 불인지 | – 상황판단력 감퇴 |
| 행동변화 (14항목) | – 망상 – 길을 잃음 – 부적절한 옷입기 – 도움에 저항 | – 서성거림,안절부절못함 – 돈/물건감추기 – 불규칙수면,주야혼돈 – 의미가 없거나 부적절한 행동 | – 물건 망가트리기 – 슬픈상태,울기도함 – 밖으로 나가려함 | – 환청,환각 – 폭언,위협행동 – 대/소변 불결행위 |
| 간호처치 (9항목) | – 기관지절개관 간호 – 욕창간호 – 투석간호 | – 경관영양 – 장루간호 | – 도뇨관리 – 산소요법 | – 흡인 – 암성통증간호 |
| 재활 (10항목) | 운동장애 (4항목) | 관절제한 (6항목) | ||
| 우측상지 우측하지 좌측상지 좌측하지 | 어깨관절 팔꿈치관절 손목 및 수지관절 고관절 무릎관절 발목관절 | |||
2. 등급판정위원회의 심의 및 판정
등급판정위원회는 방문조사 결과, 의사소견서, 특기사항 등을 기초로 신청인의 기능상태 및 장기요양이 필요한 정도 등을 등급판정 기준에 따라 다음과 같이 심의 및 판정합니다.
1) 요양필요상태에 해당하는지 여부를 심의합니다.
2) 요양필요상태인 경우 등급판정기준에 따라 등급을 판정합니다.
3) 필요에 따라서는 등급판정위원회의 의견을 첨부할 수 있습니다.
신청자격 및 종류
| 심의자료검토 | 요양필요상태 심의 | 등급팡전기준에 의한 등급 결정 | 등급판정기준 의견제시 |
|---|---|---|---|
| – 인정조사결과 – 의사소견서 – 특기사항 | – 일상생활자립도 – 등급별상태상 등 | 1등급 : 95점이상 2등급 : 75점이상 ∼ 95점미만 3등급 : 60점이상 ∼ 4등급 : 51점이상 ∼ 60점미만 5등급 : 45점이상 ∼ 51점미만 & 치매 인지지원등급 : 45점미만 & 치매 | – 인정유효기간 변경 – 급여이용에 대한 의견제시 등 |
4. 등급 결정 및 통보
등급판정위원회의 심의 및 판정 후 신청인에게 장기요양인정서 등을 통보하며, 신청인은 장기요양인정서가 도달한날부터(주1) 장기요양급여를 받을 수 있습니다.
① 장기요양인정서 : ‘수급자에게 주는 증서’로 장기요양등급, 급여 종류 및 내용, 장기요양인정 유효기간 등이 적혀있습니다.
• 장기요양인정 유효기간 최소 2년 이며 갱신신청 결과, 직전 등급과 같은 등급으로 판정된 경우 유효기간 연장
㉠ 장기요양 1등급의 경우 : 4년
㉡ 장기요양 2등급~4등급의 경우 : 3년
㉢ 장기요양 5등급, 인지지원등급의 경우 : 2년※ 갱신신청은 유효기간 종료 90일 전부터 30일 전까지 신청 가능
② 표준장기요양이용계획서 : 수급자가 장기요양급여를 원활히 이용할 수 있도록 발급하는 이용계획서로 장기요양기관과 급여계약체결 시 장기요양인정서와 함께 제시합니다.
③ 복지용구 급여확인서 : 수급자의 심신상태 등에 따라 구입 또는 대여할 수 있는 품목을 기재한 증서로 복지용구구입 혹은 대여 시 제시합니다.
(주1) : 단, 돌볼 가족이 없는 경우 등 대통령령으로 정하는 사유가 있는 경우는 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양인정서가 도달되는 날까지의 기간 중에도 장기요양급여를 받을 수 있습니다.
즉> 1. 주거를 같이하는 가족이 없는 경우
2. 주거를 같이하는 가족이 미성년자 또는 65세 이상의 노인 외에는 없는 경우
신청의 종류
1. 장기요양인정의 신청자격
65세 이상의 노인 및 65세 미만으로 노인성 질병을 가진 자가 자격 대상입니다.
노인성 질병: 치매, 뇌혈관성질환, 파킨슨 병 등 보건복지가족부장관이 청하여 고시한 질병
2. 장기요양인정의 신청 (노인장기요양보험법 제13조)
– ‘08.4.15부터 공단지사(노인장기요양보험운영센터)에서 접수합니다.
– 신청인 : 본인 또는 대리인
※ 대리인 : 가족, 친족 또는 이해관계인, 사회복지전담공무원, 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정하는 자 (대리신청시 대리인 본인임을 확인할 수 있는 신분증 제시, 다만 팩스, 우편접수경우 신분증 사본제출)
– 제출서류 : 장기요양인정신청서 ※ 의사소견서 제출기한 (노인장기요양보험법 시행규칙 제2조~4조) – 65세 이상 노인 : 등급판정위원회에 자료 제출 전까지 – 65세 미만 중 노인성 질병을 가진 자 : 신청서 제출 시
3. 의사소견서 발급안내
의사소견서는 등급판정위원회에 자료 제출 전까지 반드시 제출하여야 합니다. 미제출 시 등급판정이 불가능하여 장기요양급여 이용이 불가능합니다.
– 의사소견서 제출제외자 : 노인장기요양보험법시행령 제4조 (1차 판정결과 1등급 또는 2등급을 받을 것으로 예상되는 자로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 ‘거동불편자’에 해당하는 자, 보건복지부 장관이 고시하는 도서ㆍ벽지 지역 거주자.)
– 의사소견서 발급비용
공단에서 ‘의사소견서발급의뢰서’를 발급받아 의료기관에 제출하면 아래와 같이 국가 또는 지자체, 공단에서 발급비용 일부를 부담합니다.
※의료기관에 ‘의사소견서발급의뢰서’ 없이 의사소견서를 발급 받는 경우에는 발급비용 전액을 신청인이 부담 단, 의사소견서 발급 시 본인이 전액 부담한 내용 중에서 장기요양급여 수급자로 결정되거나, 등급변경신청에 의해 등급이 변경된 경우와 장기요양인정신청을 최초로 신청하거나 갱신 신청하는 경우에는 본인이 전액 부담한 금액 중 본인부담 금액을 제외한 나머지금액(공단부담금)을 공단에 청구할 수 있음을 안내한다.
| 종류 | 신청사유 | 신청시기 | 제출서류 |
|---|---|---|---|
| 최초신청 | 장기요양인정신청을 처음하는 경우 | 신청자격을 가진 자가 장기요양 급여를 받고자 하는 경우 | 장기요양인정신청서의사소견서 |
| 변경신청 | 장기요양급여를 받고 있는 동안 신체적, 정신적 상태의 변화가 있는 경우 | 변경사유 발생 시 | 장기요양변경신청서의사소견서 |
| 갱신신청 | 장기요양인정 유효기간 종류가 예정된 경우 | 유효기간 종료 90일전부터 30일전 | 장기요양갱신신청의사소견서 |
| 이의신청 | 통보받은 장기요양인정듭급에 이의가 있을 경우 | 처분이 있는 날로부터 90일 이내 | 이의신청서 사실 입증서류 |